Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

Krankheitsbild Achalasie und häufige Fragen zum Therapieverfahren POEM

Krankheitsbild Achalasie

Wenn wir etwas essen oder trinken, befördert die Speiseröhre die zerkaute Nahrung nach dem Schlucken in Richtung Magen. Dies geschieht mittels einer Muskelschicht, welche die Speiseröhre umgibt. Am Übertritt zwischen Speiseröhre und Magen befindet sich ein kleiner Schließmuskel (medizinisch: Sphinkter), der den Rückfluss (Reflux) von Mageninhalt in Richtung Mund verhindert. Sobald die zerkaute Nahrung den Schließmuskel erreicht, öffnet sich dieser, der Nahrungsbrei tritt hindurch und der Muskel verschließt sich wieder.

Bei manchen Patienten funktioniert dieser Mechanismus jedoch nicht richtig und der untere Schließmuskel der Speiseröhre öffnet sich nicht, wenn der Nahrungsbrei geschluckt wird. In der Medizin spricht man dann von einer Achalasie. Die betroffenen Patienten leiden unter Schluckbeschwerden, Schmerzen hinter dem Brustbein und Aufstoßen. Im weiteren Verlauf kann es zu einer Gewichtsabnahme kommen, da die gewohnte Menge bei der Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist. Wenn der unverdaute Nahrungsbrei zurückfließt und in die Luftröhre gelangt, kann es zu Heiserkeit, Husten oder gar einer Lungenentzündung kommen. Der Leidensdruck der betroffenen Patienten ist oft sehr hoch, da sie die Nahrungsaufnahme nicht mehr als genussvoll empfinden.

Die Diagnose der Achalasie wird häufig nicht sofort erkannt und es vergeht einige Zeit, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die Diagnosestellung erfolgt durch eine sogenannte Manometrie. Hierbei wird ein dünner Schlauch durch die Nase in die Speiseröhre eingeführt. An dem Schlauch befindet sich eine kleine Sonde, welche den Druck in der Speiseröhre misst. Nun wird der Patient aufgefordert, einen kleinen Schluck Wasser zu trinken. Der Transport wird mittels Druckmessungen der Sonde verfolgt und anschließend graphisch dargestellt. Vor der Manometrie muss eine Magen-Spiegelung erfolgen, bei welcher der Patient schläft. Ziel der Untersuchung ist der Ausschluss von möglichen anderen Ursachen der Schluckbeschwerden.

Therapieoptionen bei Achalasie

Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose Achalasie, gibt es mehrere Möglichkeiten, diese zu behandeln:

  • Watch and wait: weiteres Abwarten, aufgrund des hohen Leidendruck wird diese Strategie eher selten gewählt und ist insbesondere im fortgeschrittenen Stadium nicht zu empfehlen.
  • Botox-Injektion: im Bereich der unteren Speiseröhre wird im Rahmen einer Magenspiegelung Botulinumtoxin eingespritzt. Botulinumtoxin, kurz Botox, ist ein Nervengift, welches für einige Zeit die Reizweiterleitung und somit die Aktivierung von Muskeln unterbindet. Dadurch werden die Muskeln in der unteren Speiseröhre vorübergehend gelähmt. Die Wirkdauer beträgt circa zwei bis drei Monate. Folglich muss die Therapie regelmäßig wiederholt werden, weshalb sie als impraktikable Option meist verworfen wird.
  • Dilatation: der Bereich der unteren Speiseröhre wird ebenfalls im Rahmen einer Magenspiegelung mit einem Ballonkatheter aufgedehnt. Auch dieses Therapieverfahren ist selten von Dauer und muss über die Jahre regelhaft dann wiederholt werden, wenn wieder Beschwerden auftreten.
  • Heller‘sche Myotomie: ein chirurgischer Eingriff, bei welchem der Patient in Vollnarkose schläft und kurzfristig beatmet wird. Hierbei wird minimalinvasiv gearbeitet was bedeutet, dass durch mehrere kleine Schnitte am Bauch dünne Geräte eingebracht werden. Nachdem die untere Speiseröhre für die Geräte zugänglich gemacht wurde, werden die unteren Muskelschichten durchtrennt. Dies betrifft auch den unteren Schließmuskel. Da ohne intakten Sphinkter die Gefahr eines Rückflusses des Speisebreis aus dem Magen (s.o.) besteht, wird zusätzlich eine Art Manschette (medizinisch: Fundoplicatio) um die untere Speiseröhre angebracht. Bei der Heller‘schen Myotomie handelt es sich um einen einmaligen Eingriff.
  • POEM (perorale endoskopische Myotomie): diese Methode ist ähnlich zur Heller‘schen Myotomie. Hierbei werden ebenfalls die Muskeln der unteren Speiseröhre durchtrennt, während der Patient in Narkose lieg. Der Unterschied liegt jedoch im Zugangsweg. Während bei der Heller‘schen Myotomie die Muskeln von außerhalb der Speiseröhre durchtrennt werden, werden sie bei der POEM von innen durchtrennt. Dazu wird dem schlafenden Patienten ein Schlauch über den Mund in die Speiseröhre eingeführt. Dieser Schlauch nennt sich Arbeitskanal und kann mit unterschiedlichen Werkzeugen bestückt werden, wie zum z.B. einer kleinen Kamera, einer Zange oder einem kleinem Messer. Im Bereich der unteren Speiseröhre wird ein kleiner Schnitt bis zur Muskelschicht der Speiseröhre gesetzt und darüber im Inneren der Wand der Speiseröhre die Muskeln durchtrennt. Anschließend wird der kleine Schnitt mittels eines Clips (einer Art Wäscheklammer) verschlossen. Dieser fällt nach dem Heilungsprozess von selbst ab und wird über den Stuhlgang ausgeschieden. Vorteil dieses Verfahrens ist die einmalige Anwendung und gegenüber der Heller‘schen Myotomie die geringe Invasivität. Schnitte von außen sind nicht sichtbar und das Risiko eines Rückflusses von Speisebrei in Richtung Mund ist wesentlich geringer.


Häufig gestellte Fragen zum Therapieverfahren POEM

Mit Antworten von Herrn Prof. Dr. med. Jörg G. Albert, Chefarzt der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

Wenn der untere Schließmuskel der Speiseröhre gespalten wird, müsste doch das Risiko für einen Rückfluss des Mageninhaltes in Richtung Mund steigen. Überwiegen die Vorteile der POEM, so dass ein langzeitiger Reflux vernachlässigbar ist?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert: Reflux ist ein Thema bei jeder Therapieoption der Achalasie:

    Bei der Heller-Myotomie besteht in etwa 100 % der Fälle in symptomatischer Reflux, daher wird hier schon seit vielen Jahren stets eine Fundoplicatio mit angelegt.

    Bei POEM: je nachdem wie man misst kommt es in 20 % der Fälle zu einem symptomatischen Reflux, der aber meist mit der Einnahme von Tabletten (genauer Säureblockern) beherrschbar ist. Eine Fundoplicatio nach POEM ist möglich, aber nur sehr selten nötig.

    Langzeitdaten wie bei der Heller‘schen Myotomie gibt es zur POEM allerdings noch nicht, so dass ein Nachteil eines langjährigen Refluxes nach POEM nicht wissenschaftlich begründet werden kann.

Ist eine Therapie zur Neutralisierung der Magensäure immer notwendig? Was, wenn diese Therapie nicht ausreicht? Erfolgt dann eine Fundoplicatio (s.o.) oder gibt es weitere Therapieoptionen?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Nein, eine Säureblocker-Therapie ist sicher nicht bei allen Patienten erforderlich, sie ist nur bei symptomatischem Reflux erforderlich.

Wenn die Muskulatur der unteren Speiseröhre durchtrennt wird, wird dann nicht der Transport des Speisebreis behindert?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Im Gegenteil, der Transport des Speisebreis wird erleichtert, da er nicht mehr durch das Krampfleiden in der unteren Speiseröhre behindert wird. Die Schwerkraft transportiert den Nahrungsbrei vom Mund in den Magen.

Was ist der Vorteil einer POEM gegenüber einer Heller´schen Myotomie? In beiden Fällen werden die Muskeln der unteren Speiseröhre durchtrennt. Bei Heller chirurgisch von außen kommend, bei der POEM endoskopisch durch die Speiseröhre.

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Der klare Vorteil der POEM ist, dass die Schnittlänge variabel gewählt werden kann, so dass bei der Typ III Achalasie, bei welcher auch ein Krampf in der unteren Speiseröhre vorliegt, die POEM der Heller-Myotomie vorzuziehen ist. Bei den anderen Achalasie-Typen sind beide Verfahren nach dem heutigen Stand des Wissens gleichwertig anzusehen.

Die POEM ist relativ neu erfunden worden. Wann sind Langzeitergebnisse zu erwarten?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Die POEM wurde 2009 ‚erfunden‘ und 2010 erstmalig publiziert. Wir überblicken also maximal zehn Jahre Erfahrung mit der Methode. Zu der pneumatischen Ballondilatation und der Heller Myotomie existieren Studien, die 30 Jahre überblicken. Ich selbst führe übrigens POEM-Eingriffe seit 2011 durch.

Alternativen zur POEM sind die Dilatation und die Botox-Injektion. Besteht der Vorteil der POEM gegenüber den anderen beiden Alternativen darin, dass sie nur einmalig angewendet werden muss, während die beiden anderen Alternativen regelmäßigen Wiederholungen unterliegen?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Prinzipiell ist dies richtig, durch die POEM oder Heller-Myotomie sind sicher seltener Eingriffe nötig als mit der Ballondilatation und die Botox-Injektion. Die häufigen Eingriffe sind als langfristiges Therapiekonzept nicht zu akzeptieren. Studien vergleichen gerne eine im Verlauf dreimalige Ballondilation mit einem operativen Verfahren, wenn es um ein langfristiges Ergebnis geht.

    Aus meiner Sicht ist die Sicherheit des Patienten aber ein besonders wichtiger Aspekt. Ich interpretiere wissenschaftliche Daten zu den Methoden dahingehend, dass die operativen Verfahren wahrscheinlich als deutlich sicherer einzuschätzen sind als die Ballondilatation, insbesondere auch bei älteren Patienten.

Die POEM muss in Vollnarkose erfolgen, das heißt der Patient schläft und wird kurzfristig beatmet. Warum reicht kein normales Schlafmittel wie bei einer Magenspiegelung?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Eine Intubationsnarkose, das heißt eine künstliche Beatmung während des Eingriffs durch einen Narkosemediziner, dient der Sicherheit des Patienten. Die Beatmung gibt außerdem auch wichtiges Feedback für den Eingriff selbst, wie etwa die Druckparameter, die man bei der Beatmung misst.

Wie lange sind die durchschnittlichen Krankenhausaufenthalte der Patienten?

    Prof. Dr. med. Jörg G. Albert:

    Der Patient kommt in der Regel am Eingriffstag zur stationären Aufnahme, denn meist liegen alle erforderlichen Vorbefunde bereits vor. Eine persönliche Vorstellung bei uns ist aber ambulant im Vorfeld erforderlich. Etwa zwei bis drei Tage nach dem Eingriff kontrollieren wir mit einer weiteren Spiegelung, ob alles in Ordnung ist, so dass man in der Regel nach drei bis vier Übernachtungen nach Hause gehen kann.

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