Allgemein- und Viszeralchirurgie mit Schwerpunkt Tumor- und minimal-invasive Chirurgie

Leberchirurgie

Operationssaal mit Blick auf Bildschirm mit virtueller Operationsplanung im Rahmen der Leberchirurgie.

Zurzeit finden enorme Fortschritte in der Behandlung von Lebertumoren und
Lebermetastasen statt. Multimodale Therapien eröffnen durch Kombination von Chirurgie und Chemotherapie Chancen für Patienten, die bisher als unheilbar galten. Die Präzision der Leberchirurgie und die Selektion der Patienten, die für eine Leberoperation in Frage kommen, ist durch die Einführung virtueller dreidimensionaler Operationsplanungen am Computer und durch erste Ansätze von OP-Navigation verbessert worden.

Dickdarm- und Mastdarmkrebse (kolorektale Karzinome) stehen in Deutschland in der Krebs-Statistik mittlerweile an zweiter Stelle. Die Hälfte der Patienten wird während ihres Krankheitsverlaufes Tochtergeschwülste in der Leber (Lebermetastasen) entwickeln, die unbehandelt zum Tode führen.

Die einzige potentiell heilende Therapie für diese Patienten stellt die Operation dar. Damit kann bei annähernd der Hälfte der Patienten ein 5-Jahres-Überleben erreicht werden. Allerdings lassen sich nicht bei allen Patienten die Lebermetastasen chirurgisch entfernen. In diesen Fällen können andere Behandlungsmethoden wie Radiofrequenz-Ablation zur Anwendung kommen.

Obwohl auch moderne Chemotherapien hochwirksam sind, kommt es unter isolierter Chemotherapie, d. h. ohne Operation, nicht zu Heilungen. Jedoch können diese neuen Chemotherapien zu einer so starken Rückbildung der Lebermetastasen führen, dass diese primär nicht operablen Tumoren doch noch kurativ (d. h. in heilender Absicht) operiert werden können. Man geht davon aus, dass damit 13 Prozent der Patienten zusätzlich noch einer Leberoperation zugeführt werden können. Die Rate der Patienten, die einer potentiell heilenden Leberoperation unterzogen werden kann, steigt damit auf über 30 Prozent an.

Trotz der deutlich verbesserten Operationstechnik kommt es bei 3 von 4 Patienten (75 Prozent) nach operativer Entfernung der Lebermetastasen zu einem späteren Zeitpunkt zur erneuten Metastasenbildung. Bei bis zu 12 Prozent dieser Patienten ist eine Leberresektion auch ein zweites Mal oder öfter durchführbar. Die Prognose ist bei dieser selektionierten Gruppe von Patienten so, als wären sie das erste Mal operiert worden. Dies führt neben der Lebensverlängerung bei einem kleinen Teil der Patienten sogar zur kompletten Heilung des Leidens. Die Indikation für die chirurgische Resektion von Lebermetastasen ist auch bei zusätzlichen isolierten Lungenmetastasen gegeben.

Virtuelle OP-Planung und Navigation

Die Operation einer Lebermetastase muss deren dreidimensionale Lage in Bezug zu den Gefäßen innerhalb der Leber berücksichtigen. Gefäße, die innerhalb eines Sicherheitsabstandes um den Tumor durch die Leber ziehen, müssen zusammen mit den sie versorgenden Gewebebereichen entfernt werden, da diese ansonsten von der Durchblutung abgeschnitten würden.

Klassisches Modell der Leber nach Couinaud

Bisher wurde dies dadurch erreicht, dass Lebermodelle aus den 50er Jahren als Basis für die Chirurgie benutzt wurden. So zum Beispiel das nebenstehende
klassische Modell nach Couinaud. Er hatte 1968 das erste Lebermodell mit acht Segmenten publiziert.

Individuelle Darstellung der Anatomie Leber eines Patienten mit Leberkrebs.

Die individuelle Anatomie der Leber jedes Patienten unterscheidet sich jedoch im Einzelfall gravierend von diesen Modellen.

Durch die Fortschritte der Bildgebung (besonders der Computertomografie) und der medizinischen Bildverarbeitung ist die Voraussetzung für eine exakte präoperative Planung der Operation möglich geworden. Die individuelle Operation kann nun vor der Operation dreidimensional virtuell am Computer geplant und simuliert werden.

Vier Beispiele virtueller Operationsplanung bei Patienten mit Lebertumoren: Demonstriert sind verschiedene Darstellungsarten von Leberhülle, Tumor, Sicherheitsabstand und computergenerierten Resektionsvorschlägen.
Virtuelle Operationsplanung in der Leberchirurgie: Vier Modelle der Leber von Patienten mit Lebertumoren.

Mit dem Ziel einer noch sichereren Leberoperation setzen wir in Zusammenarbeit mit einem Softwareforschungsinstitut (Fa. MeVis) in Bremen eine spezielle Software ein, die eine dreidimensionale Darstellung der Leber des Patienten sowie eine individuelle Operationsplanung virtuell am Computer ermöglicht. Diese interaktiven Planungsdaten sind direkt im OP verfügbar und lassen eine schonende und gewebesparende Operation zu, wobei die Sicherheitsabstände zum Tumor minutiös eingehalten werden. Auch lassen sich während der Operation noch Änderungen durchführen.

Navigationssysteme mit denen die Planungsdaten in den OP-Situs übertragen werden, sind bei uns in der Erprobung. Diese Systeme werden in Zusammenarbeit mit der Universität Karlsruhe und der Fa. MeVis in Bremen entwickelt.

Die Leber-OP wird dadurch sicherer, dass besonders bei schwieriger Lokalisation der Tumoren eine exakte Planung der Operation möglich wird. Dies führt zu geringstmöglichen Gewebeverlusten und zu einer besseren Selektion der Patienten, die für eine Operation in Frage kommen. Die postoperative Leberleistung ist durch die nun mögliche Volumetrie, d.h. die genaue Berechnung des prozentualen Leberrestes besser abschätzbar. Die Entwicklung der Navigation in der Leberchirurgie wird weiter die Präzision erhöhen und letztlich dem Patienten nützen.

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Robert-Bosch-Krankenhaus
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